shehab
Admin
عدد المساهمات : 2152
نقاط : 4704
تاريخ التسجيل : 15/02/2009
العمر : 43
الموقع : tiger_alex3@yahoo.com
 |  موضوع: ماهو الابهر وكيغ العلاج منه  الجمعة أغسطس 14, 2009 6:55 am | |
| | تسلخ الابهر في القلب.كيفية حدوثه وعواقبه الوخيمه والعلاج؟؟"خطير ومهم"
تسلّخ الأبهر Aortic Dissection
الوبئيّات:• يحدث تسلّخ الأبهر غالباً في الأعمار المتقدمة (فوق العقد الخامس)، ولكنه قد يُشاهد في كافّة الأعمار.
• ويُصيب تسلّخ الأبهر الذكور أكثر، بنسبة `3-4 : 1 a
الإمراض:
· يبدو من تسمية هذه الإصابة أنها انسلاخ إحدى طبقات جدار الشريان الأبهر عن باقي الطبقات، ويتعرّض الأبهر لحدوث هذا الانسلاخ بسبب عدّة مؤهّبات مرضية هي:
- فرط التوتر الشرياني: ويوجد عند 70% من المرضى، حيث يكون ارتفاعه هو العامل المُطلق لحدوث التسليخ.
- ضعف في بنية الطبقة العضلية المتوسطة للأبهر (وهو ما يدعى النخر المتوسط الكيسي Cystic medial necrosis أو داء ايردهايم) ويُعتقد أن سببه هو فقد الروابط المتشكّلة بين ألياف الكُلّاجين والألياف المرنة لسبب وراثي، فيؤدّي ذلك إلى ضعف النسيج الضام في كل أنحاء الجسم.
- كما يؤهّب للتسليخ في الأشخاص الأقل عمراً وجود الحمل في الثلث الأخير (نمط A و B للتسليخ (انظر فيما بعد))، أو تناذر مارفان (نمط A)، أو الصمّامات الأبهرية ذات الشرفتين أو تضيق برزخ الأبهر (نمط A و B).
· وتمرّ الإصابة بمرحلتين:
- يحدث تمزّق معترض في الطبقة البطانية فالمتوسطة، وهذا ما يسمح بدخول الدم ضمن جدار الشريان الأبهر (ويحدث هذا التمزق في 60% من الحالات في الأبهر الصاعد، و20% في قوس الأبهر المعترضة أو القاصية، و20% في الأبهر الصدري النازل والأبهر البطني).
- وما أن يحدث التمزق ودخول الدم، حتى يبدأ الانفصال المترقي للطبقة المتوسطة، فتتشكّل لمعة كاذبة، وتمتدّ هذه اللمعة إما نحو القسم القاصي للأبهر وفروعه الرئيسية، أو نحو القسم الداني أحياناً، حيث تسبّب:
- انسداد الفروع الصادرة من الأبهر [ دماغ، أطراف، كلية، أحشاء بطنية، نخاع شوكي].
- أو حدوث قصور أبهر أو اصابة الشرايين الاكليلية في التسلخ القريب.
- وقد تنفتح اللمعة الكاذبة مرّة أخرى على اللمعة الحقيقية.
- فإذا لم تُعالج الحالة، تحدث الوفاة فوراً (في 3% من حالات الوفاة)، أو خلال 24 ساعة ( في 21% من الحالات)، أو خلال أسبوعين (في 60% من الحالات)، أو خلال 1-3 أشهر (في 90% من الحالات).
·
سريرياً : يؤدّي الانسلاخ المفاجئ للطبقة الداخلية لجدار الأبهر إلى حدوث ألم تسلّخي ذو صفات خاصّة عادة، ولايتوقّف الأمر عند الألم فقط بل تبدأ دلائل إصابة الدوران في جسم المريض بالوضوح في العديد من الحالات، لذلك يصاب المريض بمجموعتين من الأعراض:
يشاهد الألم في جميع الحالات تقريباً [ رغم أن التسلخ الصامت قد وجد أحياناً
قد تصاب الأعضاء الأخرى أيضاً بسبب انسداد الأوعية المروية لها، أو بسبب خروج الدم من الأبهر إليها، أو بسبب انضغاطها بأم الدم المتشكلة:
· يسبّب انسداد الأوعية:
- إصابة الجهاز العصبي: في 30-40% من الحالات عموماً:
· فيحدث الغشي في 20% من الحالات.
· وقد يحدث : شلل نصفي، أو خدر نصفي، أو شلل رباعي (إصابة النخاع).
- إصابة الرئة : فتحدث زلّة تنفسية، وانصباب جنب (أيسر عادة).
- إصابة الأحشاء البطنية: فيحدث نخر الأمعاء، وبيلة دموية.
- إصابة دسّامات القلب: - حيث يحدث قصور الأبهر في 25% من الحالات عموماً (و50%من حالات التسلخ القريب)
- وقد تصاب الأوعية الإكليلية.
· ويسبّب الانضغاط بأم الدم :
- إصابة العقد الرقبية العلوية، الوريد الأجوف العلوي، القصبات، المري.
- فيحدث لدى المريض: متلازمة الأجوف العلوي، بحّة، عسر بلع، متلازمة هورنر، انضغاط القصبات
· ويسبّب النزف خارج الأبهر:
حدوث انصباب الجنب والاندحاس التاموري.
التدبير: (باختصار).(2)
· يجب البدء - رغم عدم اكتمال الاستقصاءات - [بتهدئة دوران المريض]:
· بإنقاص سرعة القلب حتى 60/د.
· وخفض الضغط الشرياني حتى 100-120 مم زئبق.
· ويُستخدم لذلك المستحضرات الدوائية التالية:
العلاج البديل العلاج المفضل
الجرعة الدواء الجرعة الدواء
2 مغ/د، IV ، ثم تعاير حسب BP.1-2 مغ/ د، IV إماTrimethaphan camsylateأو:Labetolol 20-400 ug/د, IV0.5 مع، IV ،ثم 1 مع كل دقيقةحتى جرعة 0.15 مغ/كغ500 ug/كغ، IV خلال دقيقة،ثم 50-200 ug/كغ/د 1-2 مغ، IM، كل 4-6 سا 1- Sodium nitroprossideمع:2- إما: حاصر بتّا(مُحصر بيتا):PropranololEsmololأو: (بوجود مضاد استطباب): رزربين
· علماً أنّ الموسعات المباشرة للأوعية ( كالـ Hydralazine والـ Diazoxide) تُعتبر مضاد استطباب بسبب احتمال زيادتها للتسلّخ.
· وما أن تُظهر الفحوص الاستقصائية نوع التسلّخ حتى يتحدّد العمل الجراحي:
- ففي تسلّخ الأبهر الصاعد (النمط A)، يجب إجراء العمل الجراحي بشكل إسعافي، أو بشكل نصف انتقائي إذا ما أمكن الوصول لاستقرار حالة المريض بالعلاج الدوائي.
- أما تسلّخ الأبهر النازل (النمط B) فلا يحتاج لعلاج جراحي إسعافي، بل يكفي في البدء العلاج الدوائي …فإذا لاحظنا:
- عدم زوال الألم أو عودته للظهور ثانية
- أو ظهور ضخامة مترقّية مع تمزّق وشيك، أو تشكّل أم دم كبسية ± تسرب الدم منها (بشكل متكرر CT).
- أو انسداد فرع رئيسي من الأبهر.
فإن العلاج الطبي يكون قد أخفق ولابد من الإصلاح الجراحي(3).
الإنذار(3):
· دون معالجة: - يموت 90% من المرضى خلال 3 أشهر: 3 % وفاة فورية - 21% خلال 24 ساعة - 60% خلال أسبوعين.
· مع المعالجة الدوائية: يبقى 30% فقط على قيد الحياة بعد 3 سنوات.
· مع المعالجة الجراحية يبقى 60% من المرضى على قيد الحياة بعد 3 سنوات.
وفي الختام اسأل الله لنا ولكم الصحة والعافية وان يبعد عنا كل مكروه
ويشفي مرضنا ومرضى المسلمين
|
|
